ระบบขอใช้บริการสัตว์ทดลอง
 
บันทึกข้อความ
ส่วนราชการ โทร.
ที่ ศธ. วันที่
เรื่อง แจ้งความจำนงขอใช้บริการสัตว์ทดลอง


เรียน รองคณบดีฝ่ายวิจัย (ผ่านหัวหน้าหน่วยสัตว์ทดลอง)

       ข้าพเจ้า

ชื่อ นามสกุล
สังกัดภาควิชา/หน่วยงาน มีความประสงค์ขอใช้บริการหน่วยสัตว์ทดลอง รายละเอียดดังนี้
ประเภทบุคลากร
บุคลากรภายใน บุคลากรภายนอกคณะฯ ระบุ 
นักวิจัยได้ ผ่านการอบรมหลักสูตร "ผู้ขอรับใบอนุญาตใช้สัตว์เพื่องานทางวิทยาศาสตร์" แล้วหรือไม่ (โปรดระบุ)
ผ่านการอบรมจากสถาบันการดำเนินการต่อสัตว์เพื่องานทางวิทยาศาสตร์ (สพสว.)
   เลขที่คำขอรับใบอนุญาตใช้สัตว์
กำลังรอเข้าร่วมอบรม ครั้งที่ 
ยังไม่ผ่านการอบรม
ประเภทงาน
งานสอน
   รหัสวิชา  รายวิชา 
งานบริการ  เรื่อง 
    เลขที่บริการ (หลังกรมบัญชีกลาง) 
งานวิจัย/โครงงานวิจัย
     1.1 งานวิทยานิพนธ์ของนักศึกษาบัณฑิต   ระดับปริญญาโท   ระดับปริญญเอก
        หัวข้อวิทยานิพนธ์
        มีแหล่งทุนสนับสนุนการทำวิจัยหรือไม่
         มี แหล่งทุนชื่อ ปีที่ได้รับทุน งบประมาณ บาท
         ไม่มี
     1.2 งานวิจัยของอาจารย์และบุคลากรคณะแพทยศาสตร์
        ชื่อโครงการ
        มีแหล่งทุนสนับสนุนการทำวิจัยหรือไม่
         มี แหล่งทุนชื่อ ปีที่ได้รับทุน งบประมาณ บาท
         ไม่มี
อื่นๆ  (โปรดระบุ) 
จรรยาบรรณ/จริยธรรมการใข้สัตว์
โครงการวิจัยนี้ ได้ผ่านความเห็นชอบจาก
คณะกรรมการจรรยาบรรณการใช้สัตว์ทดลอง ศูนย์สัตว์ทดลองภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
    เลขที่จรรยาบรรณ ลงวันที่
คณะกรรมการจรรยาบรรณการใช้สัตว์ทดลอง หน่วยสัตว์ทดลอง คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น
    เลขที่จรรยาบรรณ ลงวันที่
กำลังยื่นเสนอขอรับการพิจารณา/อยู่ระหว่างการพิจารณาจากคณะกรรมการ
    (ระบุสถานที่ยื่นขอจรรยาบรรณ)
อื่นๆ (ระบุ)  
โดยชนิดสัตว์ทดลองที่ได้รับการอนุมัติจากคณะกรรมการฯ คือ จำนวน ตัว ในระยะเวลา
ชนิดของสารที่สัตว์ทดลองจะได้รับ
สัตว์ทดลองที่ท่านใช้ได้รับยา สมุนไพร เชื้อโรค สารไอโซดทป กัมมันตรังสี หรือสารอันตรายอื่นๆ / ไม่ได้รับ
ได้รับ   ยา
             สมุนไพร
             ติดเชื้อโรค
             ติดเชื้อพยาธิ
             สารพิษ/สารก่อมะเร็ง
             อื่นๆ
ไม่ได้รับ